*仅供医学专科东谈主士阅读参考【MNH-011】ニューハーフ調教

有哪些更新要点呢？已总结在文末

撰文：静心

脑静脉酿成（CVT）是指硬脑膜静脉窦或脑静脉内血凝块的酿成，在卒中病例中仅占0.5%-3%，却对年青东谈主、育龄妇女及凝血相当者组成权臣箝制。尽管多量CVT患者预后细腻无比，存活率高且无残疾，但无间存在的慢性症状严重影响生计质地。

近期，好意思国腹黑病学会（AHA）基于日益丰富的循证医学笔据与临床推论造就，对2011年发布的CVT会诊与休养科学声明进行了全面更新[1]。这次更新重心在于CVT的诱发成分、影像会诊以及休养的最新进展等，并忽视了一个优化休养算法，旨在为患者提供更为精确、灵验的诊疗旅途。

现将重心更新内容整理如下，以飨读者~

图1：共鸣发表于Stoke

CVT临床推崇各样，年青女性高发！

CVT的临床推崇复杂各样，亟需临床医师保持高度警醒。其症状可动力于颅内压增高，或是随同有/无占位效应的局灶性实践挫伤，最常受累的部位如图2所示，具体症状详见表1。相较于其他脑卒中类型，CVT的症状时常较为隐退，多量患者发病后越过48小时方显头绪，但也有少数病例呈现急性起病。

CVT的易感成分在多量患者中已得到说明，这些成分可能呈少顷性或慢性存在（如表2所示）。值得在意的是，年青女性群体中CVT的发病率权臣较高，其中口服避孕药使用及妊娠/产褥期是两大主要风险成分。口服避孕药及含雌激素的激素疗法可致CVT风险增多近8倍，且这种风险可能与肥美存在换取效应。

此外，一系列得回性血栓酿成要求如抗磷脂抗体轮廓征、JAK2突变、恶性肿瘤及本身免疫性疾病（如Behcet病和炎症性肠病）均被证实为CVT的危机成分。遗传性血栓倾向，如卵白C和卵白S穷乏、凝血因子V Leiden突变等，也与CVT的发生酌量联。

在既往讲演中，一些常见的一过性诱发成分相似抑制忽视，包括感染（如新冠肺炎、头颈部感染）、脱水状态、特定药物使用（如皮质类固醇、L-天冬酰胺酶）以及疫苗指引的血栓性血小板减少症（VITT）。

同期，机械性成分（如头部创伤、神经外科手术）及压迫性病变（如脑膜瘤压迫静脉窦）也被以为是CVT的潜在诱因。总而言之，CVT的发病机制复杂各样，需轮廓斟酌多种成分进行会诊与驻守。

图2：脑静脉系统的剖解结构及CVT的散播。

CVT中静脉窦受累的浩大性。百分比可能越过100%，因为很多患者可能触及越过一个静脉窦。请在意，颈内静脉血栓酿成默示其与CVT同期存在的浩大性（而非单独存在）。

表1：CVT的具体症状

表2：与CVT酌量的易感成分或医疗景象

CVT症状较隐退，看影像学如何助力精确会诊！

☞ 脑血管造影会诊CVT

在脑血管造影会诊CVT的经过中，初步筛查阶段依赖于惯例计较机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），这对急性非特异性患者尤为重要。这些本领通过捕捉血栓的平直影像、静脉充盈相当及静脉结巴激发的脑实践与血管病变，为CVT的疑似会诊提供伏击依据。

◁CT：薄层CT的普及极地面促进了脑内血栓的平直不雅察（图3A-D）。在非对比CT图像中，血栓因血红卵白与红细胞的承接而显现为高密度影，即细密血管征（图3B-E），这一特征在疾病初期至14天内尤为显着，并可能随同束带征、串珠征或细密三角征等特征性蜕变（图3E）。

此外，CT还能通过识别特定的梗死花式、跨供血区的低密度区及皮层下未受累区域，波折救助CVT的会诊。同期，CT在显现CVT常见并发症如出血方面也推崇出色，尤其是双侧或多灶性出血，显现更为明晰（图3F），为临床决策提供了伏击信息。

◁ MRI：可直不雅展示血栓（图4），但初期信号变化复杂，易与血肿浑浊。需衔尾时期飞跃MRV、梯度回波、磁明锐加权或增强MRV确诊，后者对渺小血栓（图4B）如皮质静脉血栓高度明锐。此外，MRI在检测静脉结巴所致脑实践病变方面较CT更为明锐（图4A、C、D），这些病变常越过多个动脉供血区，且可能呈双侧散播。

☞ CVT确实诊

当参加确诊阶段【MNH-011】ニューハーフ調教，CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉成像（MRV）成为CVT会诊的金尺度。数字减影血管造影频频只在斟酌侵入性休养时使用。

◁ CTV：凭借其明晰的成像材干，或然精确描摹大脑深浅静脉系统，血栓推崇为显着的充盈缺损，极端是“上矢状窦空三角征”，灵验离别于蛛网膜颗粒。多项筹商已证实，尽管在检测皮质静脉血栓酿成方面可能略逊于MRI，但CTV在CVT会诊中具有崇高锐性和高特异性。

◁ MRV：当作一种非侵入性检查，无需造影剂，通过TOF或相位对比本领结束，熟妇乱伦并可选用钆造影剂增强以提升会诊精确度（图4E-F）。增强MRV对幽微静脉内血栓高度明锐，能平直评估管腔充盈，且与CTV在明锐性和特异性上极端，擅长离别低血流与静脉窦发育不全。

图3：非对比CT对脑静脉窦血栓酿成的典型发现

图4. 脑静脉窦血栓酿成在磁共振成像中的典型发现

急性CVT休养首选低分子肝素，维生素K拮抗剂与DOACs共用于始终惩处！

当今，CVT的休养计谋已多元化，包括口服抗凝休养、血管内休养（EVT）及去骨瓣减压术。EVT虽表面上能加快再通，但鉴于其随同的高归天率风险，频频仅当作临床恶化或尺度休养失败时的抢救技巧。而去骨瓣减压术，则专为急性重度CVT且存在脑疝高风险的患者缱绻，旨在救助生命。

抗凝休养当作CVT休养的中枢，连年来取得了权臣进展。其中枢指标是阻断血栓膨大、促进血管再通，并驻守静脉血栓栓塞（VTE）复发。低分子肝素（LMWH）因其操作便捷、抗凝后果可展望，以及出血风险较低，已成为CVT急性期休养的首选。

随后，患者会迟缓过渡到口服维生素K拮抗剂（VKA）进行始终惩处，休养时长依据患者个体风险成分可周折至3至12个月，致使更长。跟着筹商深远，平直口服抗凝剂（DOACs）在CVT休养中也展现出后劲，临床教练如RE-SPECT CVT[3]和SECRET[4]证实了其灵验性与安全性，尤其在裁减颅内出血风险上推崇杰出。

关联词，DOACs在CVT休养中的运用仍面对诸多待解问题，包括最好用药时机、剂量周折计谋以及患者取舍尺度等，这需要翌日更多筹商来明确。同期，关于妊妇、哺乳期妇女及癌症患者等特别东谈主群，DOACs的使用需严慎评估，并强调个体化休养决议的制定。

在CVT患者的始终惩处中，停用口服抗凝剂后是否采纳阿司匹林当作VTE的二级驻守设施是一个备受关怀的问题。尽管笔据有限，但阿司匹林在驻守VTE复发方面的后劲抑制忽视。因此，在制定CVT始终惩处谋略时，应全面斟酌患者特征，采纳共同决策花式，为患者量身定制最合适的个性化休养决议。本共鸣忽视的算法如图5。

此外，针对由免疫学血栓性血小板减少（VITT）激发的CVT，尽管其发病率较低，但预后严重，归天率较高。关于疑似VITT的病例，建议进行血小板因子4抗体检测，并幸免使用肝素。休养决议应包括免疫球卵白、类固醇及非肝素抗凝剂的使用，待血小板计数规复后再转用DOAC进行后续休养。

图5：CVT惩处建议算法。

临了，本声明的重要临床推论要点总结如下：

CVT要求出现常见症状和已知诱因（妊娠、产褥期、使用口服避孕药、血栓酿成）或东谈主口统计成分（年青女性）的患者高度怀疑。

发现了新的易感要求（肥美，COVID-19，疫苗指引的血小板减少症）（更新）。

MRI/MRV是推选的脑静脉系统的无创性检查，以说明会诊。在资源有限或预检概率较低的中心，CT/CTV是一种合理的替代关节。

对比增强磁共振成像、梯度回波或感度加权成像序列是会诊皮质静脉血栓的推选本领（更新）。

CVT的主流开动休养包括肠胃外肝素，然后根据潜在病因过渡到口服VKAs 3至12个月，要是罗致药物休养后仍出现神经功能恶化的患者或有抗凝禁忌症的患者使用的，在血栓性疾病或复发性 VTE，则无尽期休养（图5）。

根据总结性和前瞻性就地筹商，DOACs似乎是VKAs的安全灵验替代取舍（更新）。

CTV或MRV中识别静脉再通以率领抗凝无间时期的计谋仍然不祥情（更新）。

鉴于穷乏对照筹商，EVT仅用于有血栓酿成笔据的患者，用于尽管罗致药物休养但仍有神经恶化迹象的患者，或用于有抗凝禁忌症的患者（图5）（更新）。

尽管笔据水平较低，但减压手术是一种救助生命的关节，可能会改善患有晚期脑疝临床症状的患者的功能预后。

关于在妊娠时间患CVT的女性，应在系数妊娠时间无间使用全剂量抗凝剂的LMWH，并在产后至少6周内络续使用指标外洋泛泛化比率为2.0-3.0的LMWH或VKA（总疗程至少为3个月）。

有CVT病史的女性谋略翌日妊娠，不是禁忌是合理的。频频建议在将来的妊娠和产后时间使用LMWH进行驻守。

儿童东谈主群的CVT在重生儿中比儿童更常见，脱水、缺铁、贫血或头部外伤的东谈主群中。肠外抗凝亦然一线休养关节，随后至少要服用 6 周的 LMWH、VKA 或利伐沙班。

VITT 和CVT可能在接种基于腺病毒的SARSCoV-2 疫苗几天或几周后发生（很少发生），频频推崇为新发头痛和血小板减少；这需要血液病群众和多学科团队的专科休养（更新）。

参考文件：

[1]Saposnik G， Bushnell C， Coutinho J M， et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a Scientific Statement from the American Heart Association[J]. Stroke， 2024， 55(3): e77-e90.

[2]Saposnik G， Barinagarrementeria F， Brown Jr R D， et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2011， 42(4): 1158-1192.

[3]Ferro J M， Coutinho J M， Dentali F， et al. Safety and efficacy of dabigatran etexilate vs dose-adjusted warfarin in patients with cerebral venous thrombosis: a randomized clinical trial[J]. JAMA neurology， 2019， 76(12): 1457-1465.

[4]Field T S， Dizonno V， Almekhlafi M A， et al. Study of rivaroxaban for cerebral venous thrombosis: a randomized controlled feasibility trial comparing anticoagulation with rivaroxaban to standard-of-Care in Symptomatic Cerebral Venous Thrombosis[J]. Stroke， 2023， 54(11): 2724-2736.

包袱裁剪：老芽菜

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